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   Dokumentieren   

 

Die Pflegedokumentation

   Aufzeichnung, Sammlung von Daten zur Sicherung von Informationen

   Dokumentationspflicht; ab 70er Jahre sind alle Einrichtungen des Gesundheitswesen (Pflege) durch eine Vorschrift des Sozialgesetzbuches zur Dokumentation verpflichtet.
 
Ziele
 
Alle an der Pflege Beteiligten sollen informiert sein
Pflege soll überprüfbar sein
Abrechenbarkeit der Pflegeleistungen
Leistungen sind nachweisbar (Im juristischen Sinne)
Gesetzliche Verpflichtung zur Dokumentation erfüllen
Sammeln der Daten für Erhebungen (Pflegeforschung)
 
Die Pflegedokumentation beschreibt den Pflegeprozess eines Pflegebedürftigen. Sämtliche Informationen zum Klienten werden in ihr zusammengeführt, ständig aktualisiert und die Pflegemaßnahmen oder einzelne Arbeitsschritte festgelegt. Dadurch ist eine Individualpflege möglich, der Pflegeprozess wird nachvollziehbar und die Pflege überprüfbar.
 
Reinhard Lay, Pflegepädagoge, brachte auf den Punkt, was dokumentiert werden muss: „Was praxisrelevant, vergütungsrelevant, prüfungsrelevant oder juristisch erforderlich ist, wird vollständig, wahr und klar dokumentiert."
 
Eine Dokumentation sollte überschaubar, gut strukturiert und nachvollziehbar sein. 

Die Dokumentation ist ein Leistungsnachweis.

Die Dokumentation hat den Stellenwert einer Urkunde. 

  • Leserlich schreiben, keine ungeläufigen Abkürzungen
  • Wahrheitsgemäße Angaben
  • Keine Eintragungen mit Bleistift oder ausradierbaren Stiften
  • Kein Radieren, Tintenkiller, TippEx, kein unleserlich machen von Verbesserungen (Fehler mit einem Strich gerade durchstreichen)
  • Dokumentationspflicht (Es müssen alle Vorkommnisse eingetragen werden, alle Leistungen dokumentiert werden; nicht dokumentierte Leistungen wurden nicht erbracht, sind also dann auch nicht abrechenbar)
  • Kurze ausführliche genaue Eintragungen, keine "Romane"
  • Fachsprache
  • Zeitnahe Eintragungen
  • Nachträgliche Änderungen müssen als solche kenntlich gemacht sein (Mit Kürzel)
  • Niemals im Voraus Pflegeleistungen abzeichnen
  • Prinzipiell persönlich abzeichnen
  • Alle Daten fallen unter den Datenschutz und Schweigepflicht
  • Dokumentationen nur für an der Pflege Beteiligte und Bewohner
  • Ausnahmen gegenüber Bewohnern/Patienten nur in der Psychiatrie 
  • Verspätete Eintragungen sind juristisch anfechtbar
  • Eindeutige Zuordnung, um im Notfall schnell und gezielt notwendige Informationen zu finden
     

Die Dokumentation ist die Grundlage zur Feststellung der Pflegestufe. Die Pflegestufe beinhaltet  Leistungen aus der Pflegeversicherung durch die Pflegekasse. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) entscheidet nach der Dokumentation, ärztlichen Gutachten und persönlicher Begutachtung über die Pflegestufe. Daraus folgt, dass eine nur ungenügend geführte Pflegedokumentation dem Pflegebedürftigen direkt schaden kann,  weil er eventuell dadurch nicht die entsprechende Pflegestufe erhält und somit finanzielle Einbußen hinnehmen muss. 

Pflegedokumentationen sollten 30 Jahre aufbewahrt werden, da es eine 30jährige Verjährungsfrist für rechtskräftig festgestellte Ansprüche nach dem BGB (Bürgerliches Gesetzbuch) §§ 197/199 gibt. Dokumentationsunterlagen müssen fünf Jahre nach § 13 HeimG (Heimgesetz) aufbewahrt werden, es sei denn, dass anderslautende Verträge zwischen Leistungsträgern und Leistungserbringern existieren. Abgelegte Daten und Berichte müssen leicht zugänglich archiviert sein. Die Grundinformationen müssen allerdings ständig aktualisiert immer sofort greifbar sein.

 

Aufbau der Dokumentation
 
In der Regel werden standarisierte Dokumentationssysteme benutzt. Der Aufbau ist fast immer gleich. Krankenhäuser, aber auch immer mehr Pflegeeinrichtungen besitzen ein EDV-gestütztes Dokumentationssystem.
 
Stammblatt
 
Kurzübersicht: Personalien, Diagnosen, Adresse der Angehörigen für den Notfall, Hilfsmittel, besondere Vereinbarungen, Vorlieben, Gewohnheiten, Religion, Pfarrer, oft Biographie, Nahrung, etc.
 
Überleitbogen
 
Im Notfall Kurzzusammenfassung der wichtigsten Informationen für die weiterbehandelnde Einrichtung. 
 
Pflegebericht
  • Pflegeplanung
  • Eigentlicher Pflegebericht
  • Geplante und durchgeführte Pflegemaßnahmen
  • Kontrollbögen (Vitalwerte, Gewicht, Ausscheidung,etc)
  • Medikamentenblatt
 
Assesmentbögen
 
(Einschätzung) Z.B. Lagerungsplan, Bilanzierung, Fixierungsplan, Sturzprotokoll, Toilettentraining, etc
 
Befundmappe
 
  • Krankengeschichte und frühere Krankenhausaufenthalte
  • Untersuchungsergebnisse
 
Signalleiste
 
Farbige Reiter werden in der Bedeutung vereinbart und weisen sofort darauf hin, auf was geachtet oder nachgelesen werden muss.
 
Die Pflegedokumentation kann manuell (z.B. Mappe) oder virtuell (EDV, Software) erstellt werden. Die Entwicklung geht verstärkt zur virtuellen Pflegedokumentation. Hier muss vor Allem auf regelmäßige Backups geachtet werden. Vorteile der virtuellen Pflegedokumentation ist der geringe Platz bei der Archivierung und zumeist ein höherer Datenschutz. Bei der manuellen Pflegedokumentation liegen häufig Assesmentbögen offen im Zimmer der Betreuten herum, für jeden einsichtig und zugänglich. Das verstößt gegen den Datenschutz. Wären die Assesmentbögen in einem Hefter oder in einer Kladde und ein Unbefugter öffnet sie, um darin zu lesen, verstößt der Unbefugte gegen den Datenschutz, nicht aber die Einrichtung. 
 
Abzeichnen der Dokumentation
  • Jeder Mitarbeiter muss ein eigenes Kürzel haben.
  • In der Regel besteht das Kürzel aus zwei Buchstaben.
  • Das Kürzel muss eindeutig einem Mitarbeiter zugeordnet werden können.
  • Bei HL oder PDL muss eine Liste mit den entsprechenden Kürzeln vorliegen.

Jeder Mitarbeiter, der eine Leistung abzeichnet, die er nicht erbracht hat, begeht eine Urkundenfälschung. Beispiel: Eine Schülerin oder Praktikant erbringt eine Leistung, die die Fachkraft abzeichnet ohne kenntlich zu machen, von wem die Leistung erbracht wurde. Das würde den Straftatbestand der Urkundenfälschung und Täuschung erfüllen. Zwei Möglichkeiten: Schüler, Angehörige, Praktikanten, Ehrenamtliche usw sind in der Kürzelliste und zeichnen in der Dokumentation unter Aufsicht der Fachkraft ab. Oder Fachkraft zeichnet ab mit einem vereinbarten Kürzel, beispiesweise HR³. Auf der Kürzelliste ist vermerkt: Fachkraft³= Praktikantin Resi Rose (Wissensstand erlaubt keine Dokumentationsführung).

Eine Dokumentation hat vor dem Gericht Beweiskraft, ist ein anerkanntes Beweismittel. Nicht ausreichend geführte Dokumentation führen zur Umkehr der Beweislast.

Recht auf Einsichtnahme

Klienten haben einen Anspruch auf Einsichtnahme in ihre Pflegedokumentation. Nach bundesdeutschen Recht hat jeder das Recht auf informationelle Selbstbestimmung. Das bedeutet das Recht des Einzelnen, selber über Preisgabe und Verwendung seiner personenbezogenen Daten zu bestimmen. Angehörige oder Freunde haben nur dann ein Einsichtsrecht bei entsprechender Bevollmächtigung, das Gleiche gilt für gerichtlich bestellte Betreuer, wenn ihr zugewiesener Aufgabenbereich auch die Betreuung in Gesundheits- und Pflegeangelegenheiten betrifft.

 
Kranken- oder Pflegekassen haben kein Einsichtsrecht und können nur dann einen Anspruch auf Einsichtnahme in die Pflegedokumentation geltend machen, wenn sie vom Versicherten, seinem Bevollmächtigten oder Betreuer dazu ermächtigt werden. Der MDK hat ein bedingtes Einsichtsrecht zur Feststellung der Pflegestufe oder Leistungsbewilligungen.
 

Der Pflegebericht

  • sachlich
  • neutral
  • nicht wertend, keine Wertung
  • genaue Angaben: Datum, Zeit, Ort
  • es gelten die gleichen Bedingungen wie in der restlichen Dokumentation, da Pflegeberichte ein Teil der Dokumentation sind.

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