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MDK

 
MDK ist die Abkürzung für "Medizinischer Dienst der Krankenversicherung". Träger des Medizinischen Dienstes sind die gesetzlichen Krankenkassen. Der MDK sollte neutral, wertfrei und unabhängig Pflegebedürftige und ihre Angehörigen und die Kranken- und Pflegekassen beraten. Dazu kommen Begutachtungen für die Krankenversicherungen. 

Die Aufgaben des MDK werden durch das Sozialgesetzbuch Fünftes Buch / Gesetzliche Krankenversicherung geregelt:

§ 275
Begutachtung und Beratung
(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,
1. bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung,
2. zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen und Zusammenarbeit der Rehabilitationsträger nach den §§ 10 bis 12 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt,
3. bei Arbeitsunfähigkeit
a) zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder
 
b) zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit
eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) einzuholen.
 
(1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen
a) Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder
 
b) die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.
 
Die Prüfung hat unverzüglich nach Vorlage der ärztlichen Feststellung über die Arbeitsunfähigkeit zu erfolgen. Der Arbeitgeber kann verlangen, daß die Krankenkassen eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes zur Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit einholt. Die Krankenkasse kann von einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes absehen, wenn sich die medizinischen Voraussetzungen der Arbeitsunfähigkeit eindeutig aus den der Krankenkasse vorliegenden ärztlichen Unterlagen ergeben.
 
(1b) Der Medizinische Dienst überprüft bei Vertragsärzten, die nach § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 geprüft werden, stichprobenartig und zeitnah Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit. Die in § 106 Abs. 2 Satz 4 genannten Vertragspartner vereinbaren das Nähere.
 
(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen
1. die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41 unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans vor Bewilligung und bei beantragter Verlängerung; die Spitzenverbände der Krankenkassen können gemeinsam und einheitlich Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung (Anschlussheilbehandlung),
2. (entfällt)
3. bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18),
4. ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen erforderlich ist (§ 37 Abs. 1),
5. ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2).
 
(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen
1. vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten,
2. bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist.
 
(3a) Ergeben sich bei der Auswertung der Unterlagen über die Zuordnung von Patienten zu den Behandlungsbereichen nach § 4 der Psychiatrie-Personalverordnung in vergleichbaren Gruppen Abweichungen, so können die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen die Zuordnungen durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen; das zu übermittelnde Ergebnis der Überprüfung darf keine Sozialdaten enthalten.
 
(4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den Medizinischen Dienst zu Rate ziehen, insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse.
 
(5) Die Ärzte des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen.

 

Der MDK begutachtet Pflegebedürftige für die häusliche oder stationäre Pflege. Es wird geprüft, ob die Voraussetzungen für die Pflegebedürftigkeit erfüllt sind, ob und welche Vorbeuge- und Rehamaßnahmen notwendig sind und erstellt das Pflegegutachten. Aufgrund dieses Gutachtens wird die Pflegestufe durch die Pflegekasse festgelegt.

Darüber hinaus überprüft der MDK stationäre Einrichtungen und ambulante Pflegedienste zu Pflegestandards und Pflegequalität. Die Prüfungen können auch unangemeldet erfolgen. Den Auftrag für derartige Prüfungen werden von den Verbänden der Pflegekassen im jeweiligen Bundesland erteilt. Leistungen und Qualität der Pflegeeinrichtungen werden nach dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz vom 1.7.2008 § 115 Abs. 1a in Form von Noten bewertet und inzwischen im Internet und durch Aushang in der Pflegeeinrichtung veröffentlicht. Vorgesehen sind ab 2011 einmal jährlich Regelprüfungen. Bei Verdachtsmomenten können aber auch mehr Prüfungen stattfinden.

MDK-Gutachter sind keine Richter. Bei der Prüfung der Einrichtungen und Pflegedienste durch den MDK gilt der beratungsorientierte Prüfansatz, das heißt, dass die Beratung einen wesentlichen Stellenwert einnimmt. Mit den externen Qualitätsprüfungen sollte der MDK einer Einheit von Prüfung, Empfehlung von Maßnahmen und Beratung folgen, was nur durch eine intensive Zusammenarbeit mit der geprüften Pflegeeinrichtung und Tranparenz der Vorgehensweise möglich ist. Bei festgestellten Qualitätsdefiziten sollten bereits während der Prüfung Lösungsmöglichkeiten und Empfehlungen über notwendige Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung durch die MDK-Gutachter aufgezeigt werden (Impulsberatung). Im Zweifelsfalle sollte die Pflegeeinrichtung nicht bei Kritik in Panik verfallen, sondern in aller Ruhe den MDK an seine Beratungsaufgabe erinnern. 


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